PBG deels afgewezen op grond van “geen medische context of risico daarop”

U bedoelt een PGB. Misschien kunt u bezwaar maken? Zie ook https://www.zorgwijzer.nl/faq/pgb

Op de website van PerSaldo zag ik de volgende voorwaarden voor verkrijging van een PGB via de ZVW:
Voor welke hulp vraag je een pgb via de Zvw aan?
verpleging
persoonlijke verzorging (als je ook verpleging nodig hebt): als je géén verpleging nodig hebt, vraag je een pgb voor persoonlijke verzorging aan bij de gemeente
medisch specialistische zorg, zoals zuurstof toedienen of medicijnen via een infuus
logeeropvang voor kinderen die medische zorg nodig hebben
palliatieve terminale zorg
Lees wat de verschillende soorten zorg precies inhouden.
Wanneer krijg je een pgb via je zorgverzekeraar?
Je krijgt alleen een pgb via je zorgverzekeraar als je een specifieke zorgvraag hebt. Dat is zorg die een thuiszorginstelling niet kan bieden. Bijvoorbeeld omdat:
je zorg nodig hebt op verschillende plaatsen, zoals thuis, op school en op het werk;
je zorg nodig hebt op tijden waarop thuiszorginstellingen geen zorg bieden;
je zorg nodig hebt op wisselende tijden;
de zorg moeilijk is in te plannen is (zorg op afroep);
je de zorg 24 uur per dag moet kunnen oproepen;
alleen zorgverleners die bekend zijn met jouw situatie, de zorg kunnen leveren.

In de polisvoorwaarden is wel een zinsnede opgenomen die te maken heeft met de afwijzing’s grond, namelijk: ( zie 1.)
Verpleging en verzorging
Wij vergoeden verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg:
1. verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop;
2. niet voor vergoeding in aanmerking komt vanuit de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Jeugdwet;
3. niet samengaat met verblijf.
Er wordt geen verpleging en verzorging vergoed die ingezet kan worden door het eigen (cliënt) netwerk en wat u en uw naasten zelf kunnen doen. Onder deze zorg verstaan wij zorg die naar algemeen aanvaardbare opvattingen en rekening houdend met belastbaarheid van het netwerk in redelijkheid mag worden verwacht van de huisgenoten, tot wie gerekend worden: de partner, ouders, inwonende kinderen en anderen met wie u duurzaam gemeenschappelijk een woning …..

Het reglement PGB van VGZ vindt u hier: https://www.vgz.nl/-/media/project/websites/vgz/vgz-website/site-documents/2021/d0203-reglement-persoonsgebonden-budget-2021.pdf
Ook hier weer de eerder genoemde tekst: (zie 2.1.)
Artikel 2. Doelgroep Zvw-pgb
1. U komt in aanmerking voor een persoonsgebonden budget op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) als u behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft.
a. Onder deze zorg benoemd in artikel 2.1 vallen niet de verzorgende handelingen bij minderjarigen die gericht zijn op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL).
Daarnaast dient u:
2. langdurig, d.w.z. langer dan één jaar, op deze verpleging en/of verzorging aangewezen te zijn, óf
3. op palliatieve terminale zorg (PTZ) aangewezen te zijn. Dit betekent dat door uw behandelend arts is vastgesteld
dat de levensverwachting minder is dan drie maanden.
Artikel 3. Voorwaarden voor toegang Zvw-pgb
U voldoet aan alle van de volgende voorwaarden:
1. u bent in het bezit van een indicatie voor verpleging en verzorging zoals benoemd in artikel 2.1. van dit reglement.
Deze indicatie is op het moment dat uw aanvraag door ons is ontvangen niet ouder dan 3 maanden.
2. u bent naar ons oordeel in staat met het Zvw-pgb op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg of andere
diensten van goede kwaliteit.
3. u bent naar ons oordeel in staat op eigen kracht of met hulp van een (wettelijk) vertegenwoordiger, de aan het
Zvw-pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren. De volgende aspecten we

Om de zorgverzekeraar te overtuigen moet u dus aantonen dat de gevraagde zorg wèl noodzakelijke verpleging omvat. Want ander geldt “ als je géén verpleging nodig hebt, vraag je een pgb voor persoonlijke verzorging aan bij de gemeente”.
De medische context zou kunnen worden aangetoond, door te betogen dat de ziekte van uw vrouw niet stabiel is, waardoor er continu medisch/verpleegkundig toezicht nodig is om in te grijpen waar nodig.

Om de zorgverzekeraar te overtuigen moet u dus aantonen dat de gevraagde zorg wèl noodzakelijke verpleging omvat. Want ander geldt “ als je géén verpleging nodig hebt, vraag je een pgb voor persoonlijke verzorging aan bij de gemeente”.

De medische context zou kunnen worden aangetoond, door te betogen dat de ziekte van uw vrouw niet stabiel is, waardoor er continu medisch/verpleegkundig toezicht nodig is om in te grijpen waar nodig.
U moet kunnen aantonen dat uw vrouw in aanmerking komt voor “ verpleging en verzorging zonder verblijf”. Lees nog eens de voorwaarde na ( van een andere zorgverzekeraar): dan ziet u misschien duidelijker waar het op aan komt. Het is mogelijk dat de verpleegkundige dit niet goed genoeg beschreven heeft. U kunt een herbeoordeling aanvragen door een andere verpleegkundige, maar dit moet u wel eerst aanvragen bij de zorgverzekeraar.

Dit is de voorwaarde voor “verpleging en verzorging zonder verblijf”.
TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Vanuit de aanspraak Verpleging en Verzorging vergoeden wij de zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij geen sprake is van verblijf in een instelling en de zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Het gaat hier onder andere om verpleegkundige tech- nische handelingen zowel onder medische eindverantwoordelijkheid van de huisarts als van de medisch specialist, instructie, signalering van gezondheidsrisico’s en persoonlijke verzorging. Binnen de aanspraak Verpleging en Verzorging stellen wij specifieke voorwaarden bij zorg aan kinderen met een medische zorg- vraag, Palliatief Terminale Zorg (PTZ) en Casemanagement. In lid 2 tot en met lid 4 van dit artikel vindt u meer informatie over deze zorgvormen.
VOORWAARDEN
Algemeen
De te leveren zorg omvat uitsluitend de zorg zoals geïndiceerd door een verpleegkundige met deskundig- heidsniveau 5
Indien u het niet eens bent met de gestelde indicatie, bestaat de mogelijkheid tot het vragen van een second opinion. Voor deze second opinion moet u vooraf toestemming van ons hebben gekregen. Ook wij kunnen een second opinion aanvragen, wanneer wij twijfelen aan de gestelde indicatie.

PS misschien kan de organisatie “Zorgbelang” nog iets voor je betekenen. Zij hebben cliënt – ondersteuners in dienst. (0900) 2437 070

Beste MathildeD,
Dank voor jouw uitgebreide reacties. Er is een duidelijke trent gaande zie: https://eenvandaag.avrotros.nl/item/forse-toename-van-pgb-klachten-over-zorgverzekeraars-vooral-over-korten-van-het-aantal-zorguren/
)
Inmiddels heb ik een klacht ingediend bij de SKGZ.
Ik heb 4 boeiende spelregels gevonden die door de verzekeraar worden genegeerd.

1. Geneeskundige context:
In Verpleegkundige indicatiestelling – een nadere duiding | Standpunt | Zorginstituut Nederland, stelt het Zorginstituut o.a.: “Van een geneeskundige context is dus sprake zolang er geen stabiele gezondheidssituatie is en de wijkverpleegkundige de kwetsbaarheid nog kan beïnvloeden met interventies. Ook bij het stabiel houden van de situatie of ‘gecontroleerde achteruitgang’ blijft dit het geval.” .
Het gaat er dus niet om dat er bij bepaalde handeling een risico bestaat op extra nodige zorg.

2. Zorgmomenten moeten in de context van de gesteldheid worden bekeken. (Dus niet afzonderlijk)
In Verpleegkundige indicatiestelling – een nadere duiding | Standpunt | Zorginstituut Nederland, stelt het Zorginstituut o.a.: “Er kan dus om te beoordelen of het onder de Zvw of Wmo valt, niet volstaan worden met het alleen kijken naar de handeling. De handeling moet binnen de context van de gesteldheid van verzekerde geplaatst worden.”
Zorgmomenten mogen dus niet elk afzonderlijk worden beoordeeld.

3. Gebruikelijke zorg
Volgens de verzekeringsvoorwaarden is de indicerend verpleegkundige niveau 5 de deskundige die de indicatie stelt. Een verpleegkundige indiceert volgens de “normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving” (normenkader) zoals opgesteld door de V&VN. Dit betekent dat zij alleen zorg mag indiceren die onder de Zorgverzekeringswet valt. Daarbij wordt ook gekeken wat het netwerk zelf kan doen en organiseren in relatie tot draagkracht en draaglast.

4. Bij vermindering van het aantal uren is verzekeraar verplicht te overleggen met de indicerende verpleegkundige.
Uitspraak van de Rechtbank Gelderland. In deze uitspraak staat dat een zorgverzekeraar zonder overleg met de indicerend wijkverpleegkundige niet mag afwijken van de geïndiceerde uren (ECLI:NL:RBGEL:2020:6203). Ook de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (Gcz, 27 januari 2021, SKGZ202000208) heeft recent geoordeeld dat de zorgverzekeraar de oorspronkelijk gestelde indicatie moet toekennen enkel en alleen omdat hij heeft nagelaten schriftelijk te bevestigen dat de wijkverpleegkundige akkoord is gegaan het verlagen van het aantal uren.

RolfvS, ik kan je verder niet helpen omdat ik geen PGB deskundige ben. Ik hoop dat je iemand vindt die jou kan bijstaan bij de klacht bij de SKGZ en het verdere verloop. Ik weet dat het vrij juridisch is, en dat je dus alleen maar kan winnen als je de juiste juridische argumenten aanhaalt. Wie jou daarbij kan helpen, weet ik niet. De consument moet het daar in z’n eentje opnemen tegen de zorgverzekeraar. Out of the box denkend , heb ik 3 ideeën: 1. Een wijkverpleegkundige op eigen kosten inschakelen die jou onafhankelijk kan adviseren over het normale aantal uren en jou dus kan bijstaan tijdens de procedure bij het SKGZ 2. Procedure bij de SKGZ stopzetten, afzien van een PGB, en overstappen op de normale wijk zorg.
3. Procedure bij de SKGZ stopzetten of pauzeren en eerst de eerder door mij genoemde second opinion aanvragen ( of heb je dat al gedaan? ) (“ Indien u het niet eens bent met de gestelde indicatie, bestaat de mogelijkheid tot het vragen van een second opinion. Voor deze second opinion moet u vooraf toestemming van ons hebben gekregen. “).

2nd opinion aanvragen is niet nodig. Wij zijn akkoord met de afgegeven indicatie en ook de verzekeraar is daarmee akkoord gegaan. Daarna bestrijdt verzekeraar de medische context van een deel van de geindiceerde handelingen. SKGZ gaat nu eeerst bemiddelen, en vraagt nu de argumentatie, en bewijs dat de verpleegkundige daarmee akkoord gaat. De verpleegkundige is hierin niet geraadpleegd en is niet akkoord. Verzekeraar wijkt dus af van de regels vh Zorginstituut. Ik ben erg benieuwd welk argument er gegeven gaat worden. Gezien de 4 punten in mijn voorgaande bericht denk ik dat ik vrij sterk sta. (Maar je weet het nooit….)

Ik heb ook contact gehad met ‘Per Saldo’. Zij kunnen hierbij ook niet helpen.