Eindelijk een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker?

Hevige discussie

Al jaren woedt er een hevige discussie over het screenen op prostaatkanker. Het is de meest voorkomende kankersoort onder mannen. Alleen al in Nederland stelt men jaarlijks meer dan 12.000 keer de diagnose. Zo’n 3.000 mannen komen hieraan te overlijden. Dat is ongeveer evenveel als vrouwen die overlijden aan borstkanker. Maar volgens nieuwe onderzoeksresultaten kunnen deze cijfers flink omlaag door mannen structureel te screenen. Dus waarom gebeurt dat nog niet?

Bevolkingsonderzoek kan 600 levens per jaar redden

Afgelopen zomer werden de resultaten van een jarenlange studie van het Erasmus MC gepubliceerd. Hieruit blijkt dat een bevolkingsonderzoek 600 levens per jaar kan redden. Naar aanleiding van deze onderzoeksresultaten beveelt de Europese Commissie dat bevolkingsonderzoek nu ook echt aan. Er lijkt dus een kentering op komst. Toch zijn lang niet alle deskundigen voorstander. Vaak hoef je prostaatkanker helemaal niet te behandelen, omdat de tumor maar heel langzaam groeit. Maar de diagnose zorgt wel voor heel veel stress. Critici waarschuwen voor onnodige behandelingen en de hoge kosten die dit met zich meebrengt. Urologen vrezen bovendien voor een zorginfarct.

Tegenstanders

Arjen Noordzij, uroloog en opleider aan het Spaarne Gasthuis in Haarlem, is fel tegenstander. Volgens hem kost een bevolkingsonderzoek miljoenen en wegen de voordelen niet op tegen de nadelen. “Het enige dat je doet, is in wezen de diagnose naar voren halen. Maar uiteindelijk zullen er niet minder mannen door komen te overlijden. Het is veel slimmer om in te zetten op risicogroepen, te zorgen dat je die weet te bereiken,” zegt hij. Een bevolkingsonderzoek zorgt volgens hem bovendien voor verder oplopende wachttijden in de zorg. “Dat wordt een serieus probleem.”

Ook de beroepsvereniging van urologen, de NVU (Nederlandse Vereniging voor Urologie) vindt screenen geen goed idee. Voorzitter Bart van Bezooijen: “De schade door overbodige behandeling is te groot. Daarom zeggen wij: bezint eer ge begint.”

Hoe gaat een test op prostaatkanker?

Testen op prostaatkanker kan door middel van eenvoudig bloedonderzoek naar de hoeveelheid PSA (prostaat specifiek antigeen), een eiwit dat de prostaat aanmaakt. Bij prostaatkanker is dit namelijk vrijwel altijd verhoogd. Maar let op: een hogere PSA-waarde duidt niet per definitie op prostaatkanker. Een onschuldige ontsteking of goedaardige prostaatvergroting kan hier namelijk ook de oorzaak van zijn. Er zal in dit geval dus altijd verder onderzoek nodig zijn.

Dat gebeurt steeds vaker in de vorm van een MRI-scan, maar ook nog steeds door middel van het nemen van meerdere biopsieën, wat pijnlijk kan zijn. De onzekerheid die dit met zich meebrengt kan bovendien psychisch erg belastend zijn. Huisartsen zijn daarom vaak huiverig om patiënten meteen een PSA-test aan te bieden. Ze willen mannen niet onnodig een medische mallemolen insturen. Volgens het huidige protocol moeten ze bij plasklachten terughoudend zijn.

Foute boel

Berrie van der Heide (60) vindt dit een slechte zaak. In 2014 gaat hij naar zijn huisarts omdat er bloed in zijn sperma zit. De dokter stelt hem gerust, het zou een gesprongen bloedvaatje zijn, volkomen onschuldig. Als anderhalf jaar later zijn beste vriend aan prostaatkanker overlijdt, gaat Van der Heide nogmaals naar zijn huisarts – dit keer om een verwijzing naar een uroloog te vragen. Pas na veel aandringen krijgt hij een PSA-test en blijkt het foute boel. Hij heeft inmiddels uitgezaaide prostaatkanker. Van der Heide is groot voorstander van een bevolkingsonderzoek en stelt dat als de diagnose eerder was gesteld, hij mogelijk beter te behandelen was geweest.

Bestralen of opereren

Ook Piet Post (68) is vóór een landelijke screening. Als hij zich na langdurige plasklachten eindelijk bij zijn arts meldt, blijkt hij een agressieve vorm van prostaatkanker te hebben. Zijn wereld stort in. Hij staat meteen voor een heftige keuze: bestralen of een prostatectomie. Dat is een operatieve verwijdering van de prostaat. Net als veel mannen kiest hij voor dat laatste. Maar achteraf heeft hij spijt. “Ik had me veel beter moeten laten voorlichten,” zegt hij nu. “Er zijn namelijk veel nieuwe technieken die minder kans op bijwerkingen geven.”

Volgens Post is hij slechts terloops gewaarschuwd voor de mogelijke gevolgen. Nu leeft hij met incontinentie en impotentie. Complicaties die zich na een behandeling voor prostaatkanker vaker voordoen. “Van mijn seksualiteit is niets meer over,” zegt hij. “Dat heb ik echt een plekje moeten geven. En mijn vrouw ook, want prostaatkanker heb je samen met je partner.” De prognose van Post is inmiddels goed en zelf geeft hij zijn leven ‘een dikke 8.’ “Ik voel me prima en kan nog jaren voort. Toch had ik het anders gedaan. Ik vind het jammer, want het had niet zo gehoeven.”

“Er moet nu echt iets gebeuren”

Harry de Koning, hoogleraar evaluatiescreening van het Erasmus MC, werkte mee aan de Europese studie, die ertoe geleid heeft dat de EC nu een bevolkingsonderzoek aanbeveelt. Hij vindt de onderzoeksresultaten dusdanig positief “dat er nu echt iets moet gebeuren.” Voor dit onderzoek, dat al sinds 1991 loopt, analyseerden de onderzoekers de gegevens van 43.000 Nederlandse mannen. Die namen samen met 150.000 mannen in 8 Europese landen deel aan een groot Europees wetenschappelijk onderzoek, de European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC).

Pleidooi voor testen tussen 55-65 jaar

De Koning is voorstander van een bevolkingsonderzoek en deelt de kritiek van de urologen en huisartsen niet. “Een goed screeningprogramma is uiteindelijk goedkoper dan wat er nu gebeurt: willekeurig testen op een verkeerde leeftijd,” zegt hij. “Nu worden mannen vaak op te late leeftijd pas getest. 55-65 jaar zou beter zijn.” Een brede screening zou volgens hem ook bijdragen aan betere voorlichting en zorg. Bij vroege opsporing is prostaatkanker bovendien beter te behandelen. Dit is niet alleen goedkoper, maar zorgt ook voor minder ernstige bijwerkingen, zoals impotentie en incontinentie.

Recht op een PSA-test

Kees Vos is huisarts en actief binnen de Prostaatkankerstichting. Deze patiëntenorganisatie pleit voor een veel actievere screening en betere voorlichting. Maar ook binnen de huisartsen is er een en ander in beweging. Vos maakt deel uit van de werkgroep die momenteel bezig is de prostaatkanker standaard van de Nederlandse huisartsen te herschrijven. Deze is volgens hem verouderd. “We moeten natuurlijk wel de belangen van urologen, radiologen en oncologen zorgvuldig meewegen,” zegt hij. Zijn advies aan patiënten is: “Laat je goed voorlichten en bespreek de mogelijkheden met je huisarts. Want huisartsen móeten goed geïnformeerde patiënten die hierom vragen een PSA-test aanbieden. Ze hebben er recht op.”

Niet haalbaar qua capaciteit

De NVU blijft erbij dat een bevolkingsonderzoek praktisch niet uitvoerbaar is. Bart van Bezooijen: “Er is al een enorm tekort aan radiologen die de MRI kunnen beoordelen. Dus qua capaciteit is het niet haalbaar.” En ondanks het mandaat vanuit de EU, zegt hij dat Nederland er anders instaat dan andere landen. “We zijn hier toch iets kritischer en zuiniger. En we hebben een nuchtere kijk op de gezondheidszorg.” Desondanks gelooft hij dat het bevolkingsonderzoek er wél aan zit te komen. “Er is een enorme lobby vanuit de EU.”

Wilt u weten of een PSA-test voor u zin heeft? Op Thuisarts.nl kunt u de keuzehulp invullen. Op prostaatwijzer.nl kunt u een inschatting maken van uw risico op prostaatkanker. Op de website van de Prostaatkankerstichting kunt u meer informatie over het onderwerp nalezen.

Standpunt van Nederlands Huisartsen Genootschap:

“Wij schrijven momenteel een nieuwe NHG-Standaard Prostaatkanker. We verwachten die in de loop van 2023 te publiceren. We benadrukken daarin gezamenlijke besluitvorming tussen huisarts en patiënt. Onze keuzehulp over prostaatkanker op Thuisarts.nl zal daarbij behulpzaam zijn.”

Standpunt Prostaatkankerstichting:

“De Prostaatkankerstichting is van mening dat de veranderde balans in de voor- en nadelen van screening een wetenschappelijke heroverweging van bevolkingsonderzoek rechtvaardigt. Daarbij denken wij aan een risicogerichte benadering.”

Standpunt KWF Kankerbestrijding:

“KWF Kankerbestrijding vindt een bevolkingsonderzoek voor prostaatkanker met een PSA-test op dit moment niet wenselijk. KWF is van mening dat de nadelen (o.a. overdiagnostiek, overbehandeling en psychische belasting) zwaarder wegen dan de voordelen. De komende tijd gaat KWF met relevante stakeholders in gesprek (onderzoekers, behandelaars, patiëntenvereniging) om voor- en tegenargumenten verzamelen waarmee we ons standpunt kunnen herformuleren.”

Reactie van Ministerie van VWS:

“De Europese Commissie stelt voor om prostaatkankerscreening te onderzoeken door middel van PSA en een aanvullende MRI-scan. Uit onderzoek in een klinische populatie is gebleken dat de aanvulling van MRI onderzoek bovenop de PSA-waarde in het bloed, kan leiden tot minder overdiagnose en overbehandeling. Of de aanvulling met MRI in een bevolkingsonderzoek dezelfde voordelen heeft, is nog zeer beperkt onderzocht en alleen buiten Nederland. Hier is echt verder wetenschappelijk onderzoek voor nodig, onder de Nederlandse bevolking. Zo’n proefbevolkingsonderzoek moet dan voldoen aan de criteria van de Wet op het bevolkingsonderzoek.

Daarom kan een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker op dit moment niet binnen de in Nederland geldende voorwaarden worden uitgevoerd. Nader onderzoek wordt vanuit VWS van harte toegejuicht om deze screeningsmethode te verbeteren zodat deze in de toekomst misschien wel bruikbaar is. Een goed voorbeeld hiervan is het onderzoek bij het Erasmus MC Kanker Instituut naar het screenen van prostaatkanker bij bepaalde (risico)groepen. Er zijn veel ontwikkelingen op het gebied van screening en bevolkingsonderzoek en die volgen we in Nederland nauwgezet.”

(Lees hier een uitgebreide versie Reactie Ministerie VWS)

(Foto: MAX)